倪海厦伤寒论笔记（二十七）
伤寒论第28条辨： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之 。
我们先对原文做一个简单的解释，服了桂枝汤，或使用了泻下之后，患者仍然头痛，项痛拘急不柔和，犹如皮毛覆盖在身上一样发热、无汗，胃脘部胀满，微感疼痛，小便不通畅者，用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。
如果病人喝了桂枝汤以后或者是在有便秘的情况下用了泻下的药，喝完以后还是有头项强痛，而且小便不利，还一阵一阵的发热，心下胀满，心下所指的地方就是胃，就是说胃里难过，感觉胃不舒服，胃里胀胀满满的，而且还有微痛，这个就是桂枝去桂加茯苓白术汤。
张仲景讲的心下满和胸满不一样，胸满就是胸部胀满，指的是整个胸，静脉流回心脏的速度太快了，所以，桂枝汤把芍药拿掉，所以有胸满要去芍药。心下满，张仲景讲的是心的下方，就是胃，胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的。
我们在学习这个方子之前，首先要了解白术，白术的功效，主要就是去湿利水，当然它还有健脾益气止汗的作用，一般临床上，用于治疗脾胃气弱、倦怠少气、虚胀、痰饮、水肿、湿痹、小便不利、头晕、自汗、胎气不安，但是，在这个桂枝去桂加茯苓白术汤里主要就是去湿，我们在辩证的时候，知道病人有风、寒、湿，就要加袪风的药，袪寒的药和祛湿的药，全部混在一起，风寒湿都可以祛掉。
那么这个桂枝去桂加茯苓白术汤，指的就是这个病人本身就有中湿，也就是中焦比较湿的人，脾喜燥恶湿，如果脾太湿了，脾就会肿大，胃一蠕动就会顶到脾，所以就会造成心下胀满，我们如何才知道这个人的湿很盛，肚子很大的人，湿比较盛，还有就看他的舌苔，如果苔很厚，那他的湿也比较盛，大便很粘稠的，湿也是比较盛。
中焦有湿，不能用汗法，只能用利尿的方式把湿排掉，白术就是专门去湿的，虽然白术也有利水的功效，但它的利水强度不够，所以，在这个方剂里就加了茯苓，茯苓是利水，用茯苓的目的就是把湿从小便排掉，白术去湿，茯苓利水，这两味药用在一起，就可以把病人的湿从小便导出来。
这个方剂如果是把芍药拿掉，把桂枝留下的话，如果是桂枝的剂量还开得比较重的话，这个湿就不会从小便排出来，而是从汗里发出来，最后的结果就是湿会从中焦往上走，脸会发红，所以，这个方子就是把桂枝去掉，而不是去芍药，为什么要把桂枝拿掉？因为湿在中焦，桂枝对胃有一定的刺激，会造成心下微痛，芍药对腹痛有很好的止痛效果，刚好就可把痛去掉，白术去湿，茯苓利水，两个加在一起，就能把湿从小便利掉。
这个方剂里的白术与茯苓必须是等量，如果白术多开的话，去湿太强，就会太干，如果茯苓多开的话，就会把正常的津液也利掉，茯苓特别是去中焦的水很好，有的人胃口不好，都有可能是中焦的湿太盛了，所以，常常把白术和茯苓等量同用去中焦的湿。
有的人吃了桂枝汤发表，但是病还没有完全好，而且还感觉到有一点点胃痛，小便还是滴滴溚溚的，那就是有中湿，就要考虑换一个方子，把桂枝去掉，加上白术和茯苓就可以。
这个方剂的剂量全部都可以等量开，芍药三，炙甘草三，生姜三，茯苓三，白术三，大枣十二枚，一般九碗水煮三碗，湿服一碗，小便利掉病就好了。
那么我们从前面学的和这个方剂里，学到了什么时候把白芍拿掉，什么时候把桂枝拿掉，当出现有心下痞的时候把桂枝拿掉，当有胸满的时候把白芍拿掉，这个就是桂枝和白芍的加减，所以，我们在学方剂的时候就要善于总结。
倪海厦伤寒论笔记（十）
伤寒论第十六条辨：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
温针：针灸的一种方法，用针针于一定穴内，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。
坏病：因治疗错误致病情发生恶化，症候变乱，而不能称其名者。
如果我们这汗，吐，下三法都用了，病人还是有问题，也就是说病人还不见好，此为坏病，什么叫坏病，意思就是说这个病人有很重的病或者叫顽症，这个时候不可以用桂枝，要去看病人的症状，摸一下脉啊，或者再详细的做一下辨证，随证治之。
当我们知道病人有太阳病的时候，我们用太阳病的处方，心中也知道这个处方是对的，但是病人并不见好转，我们就知道这个病人有其他的问题存在。
桂枝汤本来是解肌的，如果这个病人有脉浮紧，发热，不出汗，这个就告诉我们这个病人不是桂枝汤证，所以，不可以用桂枝汤。桂枝汤，一定是病人有发热，汗出，脉浮缓，而不是紧。发热，不出汗，脉浮紧，这个就是麻黄汤证，也就是说这个症状是太阳伤寒。
一般情况，当病邪在表的时候，例如像有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等这些症状出现的时候，我们用汗法。
当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法。
当病邪堵在下焦，也就是肠胃这些地方，我们用承气汤类攻下，这就是下法，承气汤有三个，调胃承气，小承气和大承气，根据病人堵的位置不同选用不同的方。
如果是太阳中风，给病人用了桂枝汤，已经发汗了，这个时候，医生再用吐法、下法、或者是温针，结果病人病一直不好，这个我们就可以判断为坏病。
桂枝汤，张仲景误下的必辨证：
一、表寒下陷，如果表面是寒证的时候，误攻下，会造成利下不止。
二、表热下陷，就是表阳下陷，会造成热痢，就是大便很脓稠，很臭，就是病往肠胃里面跑了。
三、寒热并下，表同时有寒热，攻下的以后，造成大小结胸，用陷胸汤。
四、表寒，攻下后没有痢下不止，就停在胃的地方，张仲景在伤寒金匮里提到心下，就是胃，造成心下痞，用泻心汤。
汗法，吐汗，下法都用了，还是没不行，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，按照常理，本来用桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了。随证治之，随所变之症状依法治之。
临床上,有时候处方与治法是对的,但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到”随证治之“,就要熟悉伤寒金匮治疗杂病的原则。
