医保骗保行为有哪些？
法律分析：
医保骗保行为分为以下几类：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及参保人员的欺诈骗保行为；涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
法律依据：
《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》 第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2. 为参保人员提供虚假发票的；
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6. 挂名住院的；
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2. 违反规定支付医疗保障费用的；
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
医保骗保行为有哪些
法律分析：医保骗保行为分为以下几类：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及参保人员的欺诈骗保行为；涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。法律依据：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》 第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2. 为参保人员提供虚假发票的；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6. 挂名住院的；7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2. 违反规定支付医疗保障费用的；3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
医保潜规则的评论
上有政策下有对策，医院为了保盈不亏，也纷纷制定了内部的规矩：医保病人花完一万元定额就立即安排出院，不管病有没有治好，需要继续治疗的只能重新挂号入院，这样才能有新的费用指标。有些重病患者已经深受其苦，拖着病体住院出院反复的折腾，已有报道广州某心脏病患者在被迫出院期间发病身亡，一万元“定额”活活卡死了病人!患者参加医保，目的是治病，而不是为了这一万元限额，参保人月月不落的缴费，或许一年也没有进过医院，但或许一病就是大病，参保最主要的意义就在这里，现在你说一万元封顶，心脏手术做半截就得缝上待下回分解，谁受的了?基本医保还不同于商业保险，应更侧重于福利性质，别说能不能盈利，就算是办亏了也要兑现承诺，把病给治到位，国家用纳税人的钱在托底。可是我们的医保竟然办成了变相承包，不讲专业审核，只拿钱说话，你倒可以保证不亏了，却让百姓吃了大亏!连自负盈亏的商业医保都不带这么干的，要连这点专业性都没有，保准它卖不出半张保单!
医保潜规则的医院回应
对于于莺微博所称医院对医保患者定额诊疗费，昨日，北京多家医院医生表示“确有耳闻”，有的医生还表示年初医院已给一线医生“吹风”，“要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。”“医保使用额挂钩医生奖金”多家医院的医生称，北京医保实行总额预付制，北京市人社局会根据各医院往年的诊疗量，给各家医院分配本年度的医保金份额。这些份额虽然每年按比例递增，但实际上还是不够使用。按照规定，超出8%以内，医院支付5%，医保金总库支付3%，再超过的部分则由医院自行负担。“去年10月，我们医院的医保额度已花了全年的近90%，后面这几个月，医院一直要求各科室和医生减药减诊。”东城一家二甲医院的医生说。“我们医院已给医生吹过风。”昨日，东城另一家二甲医院医生周林(化名)说，医院规定花超医保的各科室医生，不再给予评优评先进资格。医院通知各科室传达给医生，“要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。”“挂钩”多发生在二级医院，记者调查发现，“吹风”的多是中小医院。“医院对医保患者定额诊疗费，在中小型医院早有耳闻。”昨日，西城一家大型三甲医院医师孟祥州(化名)说，去年底已有医院为不花超医保额度，向医生下达减药减诊指令。
医保潜规则的北京市人力社保局说法
北京市人力社保局表示，目前北京所有的医保定点医疗机构都已实行总额管理，也就是都会有“指标”。作为医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。即使医院用光了管理指标，也不存在医保就一律不能报销的问题。北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。因此，总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。 但不少业内人士提出，“控费”恐使患者的医疗质量下降，有可能“控”掉合理的医疗费用，造成患者该看的病、该得到的医疗服务没有得到。
医保规定每15天转院
住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。转诊转院1、市内转诊转院：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。医疗终结后，转出医院及转入医院的费用，合并作为一次住院费用结算。2、异地转诊转院：符合转诊转院治疗条件的，由三级甲等定点医疗机构可市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报所属医疗保险经办机构批准。异地转诊转院应具备的条件：①本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；②经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；③接诊医院的诊疗水平高于本市水平。参保人确需异地转诊转院诊疗时，应经过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院审核同意，填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》报所属医疗保险经办机构备案，经核实认定病情确需转诊的，领导签字后备案。医保住院如何报销？几种特殊情况下参保人的就医程序：1、异地安置：异地安置参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续。2、长驻外地：长驻外地参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续；参保人回本地工作时亦应及时办理身份变更手续。3、准假外出：参保人准假外出期间住院时，须于入院后三个工作日内向所在单位报告，其所在单位经办人员应即时到所属医疗保险经办机构办理登记手续。4、非定点急症住院：参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三日内由所在单位经办人持门诊抢救病历、检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。5、灰名单参保人住院：单位欠费后参保人入院，刷卡系统自动判断为灰名单。此状态下，定点医疗机构仍应对该参保人执行基本医疗保险政策，就医信息也上传核心端，但出院结算时，其医疗费用个人完全自负。如入院时缴费状态正常，但出院时刷卡系统判断为灰名单，其结算程序同上。另：⑴参保人入院时无卡参保人入院时无卡，应及时办理挂失及补卡手续，并到审核结算一处办理登记，一处给予出具相关证明后，参保人应将证明及时交给所住医院医保管理部门，医保管理部门应通知其主管医生及相关人员对该参保人在住院期间执行基本医疗保险政策。补卡后，再在所住医院做住院补登记。⑵参保人出院时无卡参保人出院时无卡，医院应让参保人先行垫付住院费用，暂不予结算，待补卡后回医院进行补结算。⑶重复住院同一疾病因病情需要，出院后15天内确需再次住院时，由单位经办人员携带该参保人上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医生签字和医院盖章的相关诊断证明书，到审核结算一处审查确认并办理登记手续。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"
中国医保局15天转院
长期被诟病的“分解住院”“15天被出院”问题，2018年年初终于迎来了“按病种分值付费”的改革。不过，时隔半年，医保病人“被出院”的尴尬依然存在。近日，据羊城晚报报道，家住广州天河的范先生最近几个月辗转了5家医院，如今再次面临“被出院”；家住广州荔湾的黄女士已经被“15天出院”困扰了整整5年，如今每月还要担心父亲接下来该转去哪家医院。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"
